Первопроходцы: как зарождались отделения реанимации и интенсивной терапии

До начала 1930-х многие из перенесших сложную операцию пациентов вскоре после нее умирали. Но один одаренный американский хирург добился простых, но радикальных перемен, которые полностью преобразили здравоохранение. Помог в этом и один знающий датский анестезиолог.

Американец Харви Кушинг был самым блестящим нейрохирургом своего поколения. Пациенты его обожали, отзываясь о нем как о заботливом специалисте и добром человеке.

Однако свой персонал он держал в ежовых рукавицах. К ошибкам был нетерпим и мог казаться холодным, грубым и даже склонным к издевке. Однако ему это прощали, поскольку результаты его работы говорили сами за себя.

15 апреля 1931 года в бостонской клинической больнице "Питер Бент Бригем" Кушинг делал свою 2000-ю операцию по удалению опухоли мозга. Пациентом была 31-летняя Ида Гершкович.

У нее обнаружили опухоль, из-за которой женщина часто страдала от ужасных головных болей. Ее зрение становилось все хуже.

На протяжении нескольких часов, которые длилась операция, Кушинг работал терпеливо, кропотливо и методично (внимание: видеозапись той операции может показаться вам слишком натуралистичной).

До Кушинга 27,7% пациентов, которым делалась нейрохирургическая операция по удалению опухоли мозга, погибали. В своей клинике хирург снизил уровень летальности до 8%. Гершкович также выздоровела и дожила до старости.

"Его называли отцом нейрохирургии, - говорит Деннис Спенсер, профессор нейрохирургии школы медицины Йельского университета. - Он отдавал всего себя своим пациентам и посвятил жизнь тому, чтобы превратить хирургию головного мозга в автономную дисциплину".

В те времена, когда еще не было антибиотиков и над каждым, кто ложился на операцию, висел дамоклов меч бактериальной инфекции и смерти от нее, Кушинг проводил операции в строжайшей чистоте. Он надевал перчатки и маску, делая все возможное для полной стерильности участка операции.

Но самое главное - Кушинг продолжал работать с пациентом и после операции, в тот период, когда риск осложнений и смерти наиболее велик.

"Далеко не все хирурги уделяли такое внимание пациенту после того, как прооперировали его, - говорит Спенсер. - Кушинг переносил свой скрупулезный подход во время операции на послеоперационный период".

Обычно он обрабатывал операционную рану сам, следя за тем, чтобы туда не занесли инфекцию.

Он ввел строгую систему наблюдения и ведения отчетности, а также - впервые - широкое применение рентгеновских лучей для диагностики, контроль за кровяным давлением (и вошел в историю медицины как основоположник анестезиологического мониторинга - прим. Би-би-си). За каждого пациента отвечала специализированная команда медиков.

Палата Кушинга

"[Послеоперационная] палата у Кушинга гораздо больше напоминала отделение интенсивной терапии, чем у кого-либо из других хирургов", - подчеркивает Спенсер.

"Медсестры и младший хирургический персонал знали, что если простыни не заправлены как следует, если повязка не чистая или пациент на что-то жалуется, их ждут большие неприятности".

Конечно, палата Кушинга мало напоминала современные отделения интенсивной терапии с их сенсорами и мониторами, однако по концепции была очень похожа.

По мере того, как хирургические операции становились все сложнее (во время Второй мировой войны и в 1950-е годы) и врачи начали оперировать на открытом сердце, новаторский подход Кушинга к послеоперационному периоду стал распространяться все шире, благодаря чему были спасены бесчисленные жизни.

Но кушинговский прототип современной палаты интенсивной терапии обслуживал пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами, а не тех, кто получил опасную травму или внезапно и тяжело заболел.

Интенсивная терапия другого рода появилась в связи с эпидемией.

Стратегия Ибсена

В первой половине XX века почти каждый год десятки тысяч человек по всему миру заражались полиомиелитом. Обычно вспышка приходилась на лето, и страдали в основном дети.

Первоначальные симптомы напоминали грипп. В более тяжелых случаях вирус поражал нервную систему, приводил к параличу, из-за чего его жертвы не могли дышать.

Те, кто переболел, часто оставались инвалидами на всю жизнь или испытывали трудности с дыханием.

В августе 1952 года Блегдемская больница в столице Дании Копенгагене была переполнена пациентами с серьезной формой полиомиелита.

Большинство умерло бы, если им не помочь дышать - а сделать это в то время можно было только с помощью механической системы, известной как "железное легкое" (так называемый танковый респиратор), своего рода барокамеры, в которую, как в гроб, помещали пациента.

Внутри создавался вакуум, и аппарат тем самым заставлял легкие расширяться.

В распоряжении Блегдемской больницы было лишь одно "железное легкое" и шесть так называемых кирасных респираторов. В них нуждались 316 пациентов.

"Положение было отчаянным, могло умереть более 300 человек", - рассказывает Фиона Келли, консультант по вопросам интенсивной терапии больницы Ройал Юнайтед в городе Бат (Великобритания) и соавтор научного исследования о реагировании на эпидемию.

Главный врач больницы созвал срочное совещание, чтобы попытаться найти решение.

Опытный, стажировавшийся до этого в США анестезиолог Бьерн Ибсен предложил вместо того, чтобы заставлять грудную клетку расширяться с помощью вакуума, вдувать воздух напрямую в легкие через трубку. Эта техника уже была разработана - но для применения во время хирургических операций.

Засовывать трубку через рот в трахею представлялось слишком мучительным для пациентов, которым эта процедура требовалась на протяжении длительного времени. Такое было возможно, только когда они были под наркозом.

Тогда Ибсен предложил использовать относительно новую процедуру - трахеостомию: в шее делалось маленькое отверстие, в него вставлялась трубка, ведущая прямо в легкие.

Эта трубка прикреплялась к резиновому дыхательному мешку, из которого воздух нагнетался вручную.

Чтобы спасти пациентов, на дежурства в больницу были призваны сотни врачей и студентов мединститутов - они накачивали воздух в легкие пациентов и следили за их состоянием. В каждую смену работало до 70 человек.

"Трахеостомия - не болезненная операция, пациента при ней можно не погружать в медикаментозный сон, с ним можно общаться, - рассказывает Келли. - Когда вентиляцию легких осуществляли студенты в Блегдеме или когда она делается при помощи вентилятора в наши дни, пациенту становится легче, постепенно ему требуется все меньше поддержки".

Стратегия, предложенная Ибсеном, спасла тогда десятки жизней и привела к тому, что в копенгагенской больнице впервые в мире открылось специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с обученным персоналом.

"И тогда мы покрасили стены и выкинули ковровое покрытие…"

Однако интенсивная терапия - это не только специальное место в больнице, это еще и принципы того, как ухаживать за наиболее тяжелыми больными.

"Интенсивная терапия - это самостоятельная медицинская специальность, - подчеркивает Даниэл Брайден, заместитель декана британского Факультета медицины интенсивной терапии, отпраздновавшего в этом году 10-летие. - Так что это не просто место. Это целый комплекс медицинских услуг и профессиональный этос обеспечения такими услугами человека".

Датские нововведения постепенно распространились по всему миру. В сочетании с инновациями Кушинга они привели к тому, что в большинстве крупных больниц начали открываться специализированные отделения.

В 1971 году Деннис Спенсер помог превратить часть хирургического отделения больницы Йель Нью-Хейвен в штате Коннектикут (США) в ОРИТ.

"Тогда было необязательным пристегивать ремень безопасности в автомобиле, и к нам поступало много пострадавших в авариях с тяжелыми травмами позвоночника, - вспоминает Спенсер. - Нам нужно было специализированное отделение".

"В один из выходных мы собрались, покрасили стены палаты, содрали и выкинули ковровое покрытие и поставили пять кроватей. Потом мы начали готовить медсестер: учить их обращать внимание на определенные вещи, важные для состояния пациентов с травмами позвоночника".

В других больницах шли по этому же пути, создавая коллективы специалистов (медсестер, фармакологов, врачей, анестезиологов) и используя современные технологии - всё для того, чтобы лечить самых тяжелых пациентов.

Ключевой узел больницы

Сегодня в больших больницах может быть несколько различных отделений реанимации и интенсивной терапии - для разного типа состояний, от тяжелой формы Covid-19 до огнестрельных ранений, инсультов или послеоперационных осложнений.

"У меня такое ощущение, что мы - ключевой узел всей больницы, - говорит Келли. - Мы принимаем самых тяжелых больных в любое время суток, и необыкновенно приятно видеть, как идут на поправку те, о которых я поначалу думала: ох, кажется, у него нет шансов… Они выздоравливают и покидают нас с широкой улыбкой на лице".

Десятки тысяч людей обязаны своей жизнью интенсивной терапии. Например, в Великобритании спасают от смерти три четверти тех, кто попадает в ОРИТ.

Однако важно помнить и о том, что происходит после выписки пациента. "Тем, кто покидает реанимацию, и дальше нужен особый уход, - подчеркивает Брайден. - Речь не просто о том, чтобы остаться в живых. Речь о качестве жизни после того, как ты остался в живых".

Есть и другие проблемы. Харви Кушинг первым внедрил технологию контроля за кровяным давлением, и сегодня она - один из основных элементов ОРИТ.

Однако по мере того, как пациентов окружает все больше и больше приборов (вентиляторов, сенсоров, кардиомониторов), поставляющих врачам всевозможные данные о больном, от температуры до насыщенности крови кислородом, специалистам становится все сложнее это быстро осмыслить.

"Множество анализов и аппаратуры снабжают врачей огромным количеством данных, но эти данные разрозненны и их приходится каким-то образом раскладывать по полочкам у себя в голове", - объясняет Спенсер.

"Нам предстоит в ближайшее время с помощью компьютеров начать разработку алгоритмов - чтобы можно было ввести всю разнородную информацию и получить в ответ нечто осмысленное. В этом будущее отделений интенсивной терапии".

То, что начиналось, как прихоть одержимого своим делом хирурга со сложным характером и продолжилось отчаянными поисками выхода из ситуации во время эпидемии, в итоге изменило облик медицины.

"Ценность того, что они сделали, невозможно измерить, - подчеркивает Келли. - Этим первопроходцам мы обязаны всем".

***

Ричард Холлингем пишет на темы науки и исследований космоса. Он - автор книги "Кровь и кишки. История хирургии".

Еще больше статей на английском языке на похожие темы - на сайте BBC Future.